Qual a melhor conduta na prevenção e manejo da osteonecrose relacionada ao uso de medicamentos em pacientes oncológicos? Primeiramente, precisamos entender o que é a osteonecrose dos maxilares associada ao uso de medicamentos.
Esta patologia é definida quando o paciente apresenta 3 condições: 1) fez previamente ou faz uma terapêutica com agentes antireabsortivos ou antiangiogênicos; 2) apresenta exposição óssea ou a presença de fistula intra ou extra oral que permita acesso ao osso, na região maxilo-facial, com duração superior a 8 semanas; e 3) não deve ter feito radioterapia na região cabeca e pescoço.
E quais medicamentos no tratamento do câncer que podem causar osteonecrose de maxilares? Os medicamentos da classe dos Bifosfonatos são utilizados como terapia adjuvante para pacientes com câncer. Este medicamento age por ligação à hidroxiapatita do osso, impedindo a reabsorção óssea. O exemplo mais comum desta classe de medicameto é o Ácido zoledrônico. Semelhante aos bifosfonatos, o Denosumabe é um fármaco que também atua pela inibição da reabsorção óssea mediada pelos osteoclastos. É um anticorpo monoclonal que também age impedindo o processo de reabsorção óssea, mas, diferente dos bifosfonatos, este não atua diretamente no osso. O exemplo mais comum desta classe de medicamento é o Prolia.
E porque os bifosfonatos e o denosumabe levam à ocorrência de osteonecrose apenas nos maxilares e não no restante do esqueleto?Porque os maxilares são ossos sempre sujeitos a um elevado estresse provocados pelas forças da mastigação, e que necessitam de constante remodelação óssea. Uma cirurgia dentoalveolar, ou qualquer outro fator que provoque lesão do osso alveolar vai desencadear um processo de reparação composto por reabsorção, agregação mineral e remodelação. O processo de reparação é dependente dos osteoclastos e osteoblastos; se a diferenciação e função dos primeiros estiverem inibidas por estes fármacos, não vai ocorrer reparação, atrasando assim o processo de cicatrização, que, juntamente com outros mecanismos, como a consequente infeção do local, podem levar à ocorrência de osteonecrose.
Quais os fatores de risco para desenvolvimento de osteonecrose por medicamento? Higiene oral precária, próteses mal adaptadas, diabetes não controladas e o uso de tabaco. Uma estimativa de risco de osteonecrose após extração dentária em pacientes oncológicos expostos a bifosfonato venoso varia de 1,6% a 14,8%; lembrando que o tempo de exposição aos fármacos e a dose influenciam significativamente no risco de desenvolver a osteonecrose.
E como previnir esta patologia? Primeiramente os pacientes que serão tratados com drogas antireabsortivas (bifosfonato ou denosumabe), para neoplasias malígnas, devem ser informados quanto ao risco a desenvolver osteonecrose.
Outras ações compreendem :
- A realização de uma higiene oral diária sistemática. Esta higiene oral compreende a realização de descontaminação oral através da escovação e uso do fio dental, além do bochecho diário com soluções salinas (bicarbonato de sódio);
- Consultar um dentista antes do tratamento para que as intervenções necessárias sejam realizadas (extrações, tratamento endodôntico, terapêutica de doença periodontal, dentre outras.);
- Para os pacientes que já estão em uso destas medicações, deve-se avaliar possíveis focos na cavidade oral, que, se existirem, devem ser tratados com antibioticoterapia e desinfecão com antibacterianos. Se a cirurgia for indispensável, ponderar de que forma e em que momento deve ser efetuada;
- Doentes que usam próteses dentárias deve-se avaliar possíveis locais de lesão da mucosa, provocada por pontos de maior pressão.
# Cirurgias eletivas não devem ser realizadas durante a terapia com bifosfonatos ou denosumab em doses oncológicas.
Devemos ou não interromper o tratamento com drogas antireabsortivas perante a necessidade de uma cirurgia odontológia? A farmacocinética da droga deve ser levada em consideração para decisão de interromper ou não o uso da droga. Ex. Bifosfonatos (ácido zoledrônico) têm uma meia-vida longa, ou seja, fica impregnada no osso por anos, por isto, não faz sentido sua interrupção pelo ponto de vista farmacológico. Já o Denosumab tem um tempo de vida mais curto. No entanto, esta decisão deve levar em consideração a condição específica de cada paciente, balanceando o risco da interrupção do tratamento com o risco de uma possível osteonecrose.
Um doente oncológico que recebe mensalmente bifosfonatos, não há evidência de que seja necessária interrupção da terapêutica, contudo, se o doente já tiver desenvolvido a necrose, deve considerer sua interrupção até a cicatrização. Deve ser realizada profilaxia antibiótica e desinfecção diária com antisseptico até remoção dos pontos.
E como tratar a osteonecrose? Nos casos mais leves, ou seja, com exposição e necrose óssea, mas sem infecção, e sem dor, o tratamento inicial consiste em medidas conservadoras que incluam uso de bochechos com antimicrobianos (clorexidina 0,12%) e antibióticos (se indicados clinicamente), higiene oral eficaz e intervenções cirurgicas conservadoras, como por exemplo, remoção de espículas ósseas superficiais.
Já nos casos mais avançados, com exposição e necrose óssea com infecção e com dor, pode-se realizer uma intervenção cirúrgica mais “agressiva” com ressecção do osso necrótico. Antes do procedimento, a equipe multidisciplinar deve avaliar o risco/ benefício deste procedimento. Existem ainda terapêuticas alternativas, defendidas por diversos autores, como o uso de plasma rico em plaquetas, terapêutica com oxigênio hiperbárico, cirurgia com Er-YAG laser e terapêutica com laser de baixa dose.
O tratamento e prevenção desta doença deve ser realizado com a colaboração e parceria entre dentistas e oncologistas, garantindo que todos procedimentos dentários sejam realizados antes do início do tratamento oncológico. Consultas de rotina com dentista devem ser realizadas a cada 6 meses após início desta terapia.
Fonte: J Clin Oncol 37:2270-2290; 2019.
